入 居 申 込 書
（№１）
令和　　年　　月　　日　

ケアハウス グリーンヒル花岡　様
               　　 

                       フリガナ
                       氏　名　　　　　　　　　　　　　

    写真添付

	
　　　次のとおり、ケアハウス グリーンヒル花岡に入居を申し込みします。

生年月日	
 　　大正　・　昭和　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）　　男 ・ 女	

現住所	
                                                電話　　　（　　　）	

本籍地	
             　都・道・府・県	

収入状況

	
年　金
恩　給
等	

種　類
	
・
・
・	

年額
	
・                    円
・                    円
・                    円	
	
給　与	
勤務先	
	
年額	
                      円	
	
不動産収入	
種　類	
	
年額	
                      円	
	
利子収入	
	
年額	
                      円	
	
その他収入	
	
年額	
                      円	
	
借入金	
金額　　　　　　　　円（借入先：　　　　　　　　　期間：　　　年）	

利用料等
経費支払

１．本人負担

２．一部縁故者

３．全額縁故者	
※番号のいずれかに○をしてください。２又は３に○の場合は、下に記入をしてください。
縁故者の場合
　住　所
  氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）
　職　業                      ℡	

家族の状況
（近親者）

	
続柄	
氏　　名	
年齢	
現　住　所	
電話番号	
職業	
同居の別	

	

	
	
同・別	

	

	
	
同・別	

	

	
	
同・別	

	

	
	
同・別	

	

	
	
同・別	
							
同・別	
　（№２）

住居の状況

	
区　　分	
広　　さ	
家　　賃	
現在の住居での問題点	
	
自　　家	
室　　　畳	

	
	
借　　家	
室　　　畳	
円		
	
アパート	
室　　　畳	
円		
	
そ の 他	
室　　　畳	
円		

身

体

の

状

況

	

日
常
生
活
動

移　動	
自分で可能・やや不安・不可能	

精
神
の
状
況

性　　格	

食　事	
 自分で可能・やや不安・不可能		
対人関係	
拒否的・普通・協調的	
		
入　浴	
 自分で可能・やや不安・不可能		

精神状態
	
正　　常　

精神障害あり	
		
排　泄	
 自分で可能・やや不安・不可能				
		
着脱衣	
 自分で可能・やや不安・不可能		
問題行動	
ない・時々ある・ある	

健
康
状
態
	
 健　全　　・　　病　弱　　・　　持病（病名　　　　　　　　　　　　　）	
		
 通院治療中　　　　病　名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
                　 病院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
 最近５年間にかかった病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
身体
障害	
 無
 有	
 有の場合：（部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
     手帳：（　無　・　有　→　　　　　　　 　種　　　　　級　　　）	

入居希望
の 理 由

（具体的に）

	

身元保証人

	
氏　　　名
	
本人と
の関係	
住　　　所
（電話番号）	
職　　業
（連絡先）	

	

（　　　　　　　　）	

（　　　　　　）	

	

	

（　　　　　　　　）

（　　　　　　）
	
　（注）１．記入上の注意
　　　    ・各項目ごとに該当する箇所を○で囲んでください。
    　    ・（　）はできる限り具体的に記述してください。
    　    ・添付する写真は、タテ４㎝×ヨコ３．５㎝で３ヶ月以内のものを添付してください。
    　  ２．添付書類
    　    ・健康診断書・住民票・前年の所得証明書、年金証書の写し、
　　　　　　源泉徴収票・確定申告書（就業者のみ）
（№３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居時用
健　康　診　断　書
ケアハウス グリーンヒル花岡　　

氏

名	

　　　　　　　　　　　　　　殿
	
男

女	
  明治
  大正　　　年　　　月　　　日生　　　　歳
  昭和	

現
住
所	

	

身長	
㎝	
体重	
㎏	
血圧	
／  　 mmHg	
脈拍	
         回/分	

体温	
          ℃	
呼吸	
回/分	
血液型	
RH( 　)	
SPO2	
　　　％	

肝機能

脂 質	
GOT
GPT
総コレステロール	
検

尿	
蛋白
潜血
尿糖	
血

液	
赤血球
白血球
血色素	

胸部Ｘ線 　　年　　月　　日撮影

	
心電図

	
義歯の有無

	
		
認知症の有無

	

既往歴

	

現病歴　

	

総合診断

	
　 上記のとおり、診断します。

           　令和　　　年　　 月　　 日

                                  　 住　　　所
                                     病　院　名
                                   　医　　　師         　　                         印

嗜　好　カ　ル　テ　及　び　食　事　箋

氏　　名

	
男・女
	
生年月日 M  T  S　　年　　月　　日

入居年月日
	
　令和　　年　　月　　日（　朝食　・　昼食　・　夕食　）より

健

康

状

態

	
身　長
	
㎝　
	
消化器系疾患

	
	
体　重
	
㎏　
	
血　圧
	
／

義　歯
	
なし・ 部分 ・ 総義歯
	
排　便

	
	
アレルギー

 
 無・有 
	
その他

	
	 服薬中の薬と
 食べ合わせの
 悪い物	 （例）グレープフルーツなど

食　事　ケ　ア
	
自立　・　半介助　・　全介助　・（　　　　　　　　　）

食

事

形

態
	
主　　食
	
並 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・（   　  　　　　　）

副　　食
	
 普通 ・ 刻み ・ ミキサー ・（     　　　）

自 助 具
	
はし ・ スプーン ・（    　　　　　　　）

そ の 他

	

    ○きらいな食べ物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

      ・牛乳　飲めない理由（　　　　　　　　　　　　　　）代替食品（　　　　　　　　　）

      ・ヨーグルト　　　　・卵　　　　　・魚介類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　・牛肉　　　　　　　・豚肉　　　　・鶏肉

    ○食品アレルギー（　無　・　有　→　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 ）

      ・食べて具合の悪くなる食品（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 ）

 
	
記入者