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花岡の里
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      ケアハウス

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        本人の収入状況
        年金恩給等
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        円
        円
        給与
        勤務先：
        年額
        円
        不動産収入
        種類：
        年額
        円
        利子収入
        年額
        円
        その他収入
        年額
        円
        借入金
        金額
        円
        借入先：
        期間：
        身体の状況
        日常生活動作
        移動：
        自分で可能やや不安不可能
        食事：
        自分で可能やや不安不可能
        入浴：
        自分で可能やや不安不可能
        排泄：
        自分で可能やや不安不可能
        着脱衣：
        自分で可能やや不安不可能
        健康状態
        健全病弱持病
        病名
        通院治療中
        病名
        病院名
        最近５年間にかかった病気
        入居希望の理由

        体験入居届－ケアハウス－

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          男女
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          必須電話番号
          必須緊急時対応者
          緊急時対応者氏名
          体験者との関係
          緊急対応者電話番号
          必須体験入居の期間
          令和 年 月 日 時から 令和 年 月 日 時まで

          （※1泊1,000円です。2泊3日の場合、2,000円です。）

          食事の有無 有り無し
          令和
          年 月
          日 朝食昼食夕食から
          令和 年 月 日 朝食昼食夕食までの
          合計

          食分の注文をします。

          （※1食400円です。1日3食で1,200円です。）

          上記のとおり体験入居を申請します。また、体験終了時に体験入居室の破損等があった場合は現状回復の費用を負担します。
          体調不良や認知症及び精神的に不安定な状態で、体験入居が難しいと判断した場合は、体験期間中にかかわらず体験終了することに同意します。

          グループホーム

            必須申込者氏名
            必須連絡先
            必須本人氏名
            必須生年月日
            西暦 年 月 日
            男女
            必須住所
            介護保険
            被保険者番号
            介護度
            支援2介1介2介3介4介5
            認定の有効期限
            年 月 日～ 年 月 日
            介護支援事業所名
            担当ケアマネジャー
            生活保護
            状態
            在宅施設
            歩行状態
            自立杖歩行車椅子歩行不能
            排泄
            トイレ介助にてトイレ排泄オムツ
            食事
            自立半介助全介助
            食事の種類
            普通食粥食ミキサー食糖尿病食
            入浴
            自立半介助全介助
            注意事項
            嗜好
            かかり付けの医療機関名

            担当医
            現在受けている居宅介護サービス
            ①
            ②
            ③
            ④

            特別養護老人ホーム

              必須申込者氏名
              必須連絡先
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              必須生年月日
              西暦 年 月 日
              男女
              必須住所
              介護保険
              被保険者番号
              介護度
              支援2介1介2介3介4介5
              認定の有効期限
              年 月 日～ 年 月 日
              介護支援事業所名
              担当ケアマネジャー
              生活保護
              状態
              在宅施設
              歩行状態
              自立杖歩行車椅子歩行不能
              排泄
              トイレ介助にてトイレ排泄オムツ
              食事
              自立半介助全介助
              食事の種類
              普通食粥食ミキサー食糖尿病食
              入浴
              自立半介助全介助
              注意事項
              嗜好
              かかり付けの医療機関名

              担当医
              入所希望者の状況
              医療の状況
              経管栄養胃瘻在宅酸素インシュリン注射その他
              ＜現在療養中の病気・特記事項等＞
              現在受けている居宅介護サービス

              居宅支援事業所

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                必須生年月日
                西暦 年 月 日
                男女
                必須住所
                必須電話番号
                要介護度
                支援1支援2介1介2介3介4介5
                負担割合
                1割2割3割申請中無し
                被保険者番号
                認定の有効期限
                年 月 日～ 年 月 日
                公費
                有り無し
                負担限度額認定証
                有り無し第段階
                居宅介護支援事業所
                事業所番号
                電話番号
                担当介護支援専門員
                依頼居宅サービス種類
                訪問介護訪問看護訪問入浴通所介護福祉用具貸与短期入所
                依頼内容

                サービス付き高齢者向け住宅

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                  必須生年月日
                  西暦 年 月 日
                  男女
                  必須住所
                  介護度 支援2介1介2介3介4介5
                  介護支援事業所名
                  担当ケアマネジャー
                  退院予定日(入院中の方のみ)
                  西暦 年 月 日

                  〒891-2304
                  鹿児島県鹿屋市花岡町3979番地1

                  TEL：0994-46-5050

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